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          Druckvorlage DIN A5
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Ich möchte den Heimatverein bei der Unterhaltung des Heimatmuseums unterstützen 
und erkläre hiermit meinen Beitritt zum Heimatverein:
 

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Name, Vorname
 

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PLZ    ORT                                        Straße  Nr. 
 

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Telefon- Privat                               Telefon- Büro                                     FAX
 

Ich ermächtige den Heimatverein, den Jahresbeitrag (derzeit 15 Euro)
von meinem Konto einzuziehen:
 

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Konto-Nr.                                                   Bankleitzahl
 

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genaue Bezeichnung des kontoführenden Kreditinstituts
 
 

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Datum                                                          Unterschrift